Ao Departamento de Água e Esgoto de Bauru - DAE

Controle de Poços Particulares

Tipo: Captação de Água Subterrânea - Poço

1- Dados cadastrais do usuário/requerente

Nome/Razão Social:_______________________________________________
Nome Fantasia:___________________________________________________
CNPJ:_____________________________________________________________
CPF:______________________________ RG:_________________________
Endereço p/ correspondência:_______________________________________
Bairro:_____________________ CEP:____________ Caixa Postal:__________
Fone: (_____)_______________ Fax: (_____)___________________________
Proprietário do imóvel (____)      Imóvel alugado/arrendado (_____)

2- Dados do empreendimento/poço

Localização do empreendimento:
Endereço:_______________________________________________________
Bairro:_____________________ CEP:____________ Caixa Postal:__________
Fone: (_____)_______________ Fax: (_____)___________________________

3- Situação de regularização do poço junto ao DAEE:

Não Possui regularização (____)
Possui requerimento de outorga (____)

Requeiro por este instrumento o cadastramento de uso de recursos hídricos - poço, conforme características descritas neste requerimento.

Bauru, _________ de ____________ de _________.

Assinatura proprietário/requerente
Nome:
CPF/RG: