, brasileiro(a), estado civil , profissão , portador(a) do CPF , RG , residente e domiciliado na (Rua/Av) , nº , bairro , cidade , estado , CEP , fone , pelo presente instrumento nomeia e constitui como seu(sua) bastante procurador(a) , brasileiro(a), estado civil , profissão , portador(a) do CPF , RG , residente e domiciliado na (Rua/Av) , nº , bairro , cidade , estado , CEP , fone , com poderes para representar o outorgante perante o DAE para requerer e assinar DECLARAÇÃO DE VIABILIDADE TÉCNICA / CERTIDÃO DE DIRETRIZES responsabilizando-se por todos os atos praticados no cumprimento deste instrumento.